अनुसूची–८
(नियम ४ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति, काठमाडौं

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा उपलब्ध गराउने व्यक्तिगत ईजाजतपत्र

श्री ……………………….
……………………….

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा उपलब्ध गराउने व्यक्तिगत ईजाजतपत्रको लागि मिति ………………. मा तपार्इँले दिनु भएको दरखास्त उपर आवश्यक जाँचबुझ गरी अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समितिको बैठकमा पेश हँुदा तपार्इँलाई मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने व्यक्तिगत ईजाजतपत्र दिने मिति ……………… मा निर्णय भएकोले मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा ८ र मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ४ को उपनियम (२) बमोजिम यो व्यक्तिगत इजाजतपत्र दिईएको छ ।

व्यक्तिगत इजाजतपत्र दिने अधिकारीको,–
नामः– ……………………….
दस्तखतः– ……………………….
मितिः– ……………………….
दर्जाः–सदस्य–सचिव

अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति